CZERNIAK

Redakcja Dermatolog.pl, 21 października 2014

Czerniak – opis choroby

Czerniak (łac. melanoma malignum – czerniak złośliwy) to guz wywodzący się z melanocytów, czyli komórek wytwarzających barwnik skóry zwany melaniną. Ulegają one złośliwej transformacji, związanej np. z mutacją w określonych genach, powodowaną działaniem promieni UV. Typowy czerniak złośliwy wykazuje obecność komórek nabłonkowych, komórek wrzecionowatych lub komórek monstrualnych. Dodatkowo w jednej zmianie mogą być obecne różne typy rozrostu komórek. To, co wyróżnia komórki czerniaka, to z reguły znaczne rozmiary (od komórek większych od limfocytów, po olbrzymie – czyli wielokrotnie większe od zwykłych melanocytów), duże jądro z nieregularnym obrysem i o wyraźnie zaznaczonej błonie jądrowej (pofałdowanej), grudkowatej chromatynie oraz dużych jąderkach. Częste są także komórki wielojądrowe. Ponadto czerniak wykazuje także obecność wodniczek śródjądrowych i szczelin w obrębie swoich komórek.

 

Źródło zdjęć: DermNet NZ

 

Czerniaki odznaczają się różną zawartością melaniny, a nawet jej brakiem (czerniak bezbarwnikowy). Podobnie wzajemne ułożenie komórek nowotworowych jest tutaj zmienne – nieostre odgraniczenie, różnej wielkości gniazda czy gniazda z brakiem kohezji (spójności) komórek. Z drugiej strony każdy czerniak złośliwy wykazuje tzw. aktywność brzeżną (skórno-naskórkową). W wypadku tego schorzenia komórki nowotworowe szerzą się obwodowo od granicy zmiany oraz naciekają w obrębie różnych warstw naskórka. Dodatkowo czerniaki mają skłonność do tworzenia owrzodzeń. Natomiast w podścielisku (łącznotkankowa błona umiejscowiona pod błoną śluzową) mogą rozwijać się procesy włóknienia, zmiany śluzowate oraz metaplazja chrzęstna bądź kostna.

Generalnie czerniak stanowi 1% wszystkich nowotworów, a co 8-10 lat liczba zachorowań ulega podwojeniu. Obecnie czerniak diagnozuje się u 2,5 tys. Polaków rocznie – głównie u osób w średnim wieku (30-50 lat). Niestety schorzeniu wciąż towarzyszy wysoka śmiertelność – czerniaki zdiagnozowane u 1500 osób rocznie kończą się śmiercią w 800 przypadkach. Czynnikami ryzyka zachorowania są tutaj jasna karnacja (I i II fenotyp), obecność znamion barwnikowych (tzw. pieprzyków) i znamion wrodzonych, trwałe podrażnianie i skaleczenia skóry, tzw. skóra pergaminowa oparzenia słoneczne, a także opalanie się na słońcu i w solarium. W części przypadków o zachorowaniu przesądzają obciążenia genetyczne (u 5-10% chorych czerniak występuje rodzinnie) oraz zmiany hormonalne okresu pokwitania, ciąży i połogu.

Czerniak jest nowotworem szybko wzrastającym i natychmiast dającym przerzuty

Złośliwość leży więc w jego naturze, stąd w fachowym nazewnictwie choroby zrezygnowano z tego przydomka. Czerniaki zwykle lokują się na skórze kończyn dolnych (u kobiet), tułowia (u mężczyzn) bądź twarzy (u osób starszych).

Jednak czasem (co 10. przypadek) zajmują one inne miejsca, gdzie znajdują się komórki barwnikowe:

  • jama ustna – 1-2% wszystkich melanoma malignum, głównie u dorosłych po 40. r.ż., zwykle podniebienie twarde, rzadziej miękkie i dziąsła;
  • narządy płciowe – w tym czerniak sromu, stanowiący 3-5% wszystkich kobiecych nowotworów, w obrębie pochwy lokalizuje się on rzadziej, u mężczyzn pojawia się sporadycznie – w obrębie żołędzia i cewki moczowej;
  • krtań – rzadkie schorzenie, dotyka raczej mężczyzn (80% przypadków), zwykle w 6-8 dekadzie życia;
  • przełyk – czerniak rzadko spotykany;
  • odbyt i odbytnica – mniej niż 1% wszystkich czerniaków, pojawia się głównie u pacjentów 50+;
  • łożysko paznokcia – najczęściej kciuka i palucha, głównie u kobiet po 70. r.ż.;
  • podeszwa stopy – schorzenie występujące raczej u ludzi innej rasy niż biała;
  • powieka – czerniak w rzadkiej odmianie, źle rokujący;
  • gałka oczna – głównie naczyniówka oka, rzadziej ciałko rzęskowate i tęczówka, 10% zdiagnozowanych przypadków choroby.

 

Objawy czerniaka

Czerniaki – jak typowe nowotwory – szerzą się przez naciekanie, drogi chłonne i naczynia krwionośne.
Czerniak powstaje najczęściej w obrębie znamion barwnikowych lub – zdecydowanie rzadziej – w obrębie skóry niezmienionej (ze względu na naturalną obecność rozproszonych melanocytów produkujących ziarna melaniny i nadających skórze zabarwienie). Świąd, bolesność i napięcie skóry, a w jej otoczeniu zaczerwienienie – to możliwe sygnały świadczące o tym, że rozwinął się czerniak.

Objawy czerniaka mogą również objąć charakterystyczne zmiany w obrębie znamienia – tj. znamię łuskowate, nabrzmiałe, sączące lub krwawiące. Niekiedy obserwuje się też otwartą i niegojącą się ranę lub wewnętrzny guzek. Natomiast konkretny obraz kliniczny schorzenia jest zależny od jego typu:

  • czerniak szerzący się powierzchownie (SMM) – 50-70% przypadków; płaska zmiana o nieregularnych granicach i kształcie, która długo się rozrasta i rzadko daje w tym okresie przerzuty, następnie transformuje się i atakuje inne narządy. Histologicznie stwierdza się obecność atypowych melanocytów na całej grubości naskórka;
  • czerniak guzkowy (NM) – 10-15% przypadków; niewielki guzek z pigmentem lub bez z tendencją do wrzodzenia, rozrasta się w głąb skóry i grozi przerzutami. Czerniak ten rozwija się wertykalnie, a komórki nowotworowe obecne są w podścielisku;
  • czerniak niesklasyfikowany – z cechami klinicznymi dwóch powyższych;
  • czerniak wychodzący z plamy soczewicowatej złośliwej (LMM) – 10% przypadków czerniaka; diagnozowany na odsłoniętych częściach ciała u ludzi starszych, rozwija się przez 10-25 lat. Badania potwierdzają liczne atypowe melanocyty o dużym polimorfizmie w warstwie podstawnej naskórka – ich ilość ulega pomnożeniu wraz z rozrostem zmiany, w efekcie tworzą gniazda na granicy skórno-naskórkowej. W skórze właściwej obecne są nacieki limfocytów i makrofagów;
  • czerniak dystalny (SM) – 5-10% przypadków; występuje na powierzchni stóp (paluch), dłoni (kciuk) lub pod paznokciami, zajmuje głębsze partie skóry, szybko daje przerzuty, dotyka głównie osoby po 70. r.ż., częściej kobiety;
  • czerniak akralny (ALM) – stanowi 5-10% wszystkich czerniaków skóry, lokuje się w obrębie odsiebnych odcinków rąk i stóp. Badania potwierdzają komponentę śródnabłonkową, przypominającą LMM, a atypowe melanocyty występują zarówno w niższych, jak i górnych warstwach naskórka. Nowotwór rozrasta się wertykalnie, zajmując podścielisko;
  • czerniak wywodzący się ze znamion błękitnych (NCM) – bardzo rzadkie schorzenie, czerniak tworzy się tu z melanocytów umiejscowionych w głębszych warstwach skóry, stąd ich charakterystyczne, niebieskie (czasem czarne) zabarwienie;
  • czerniak bezbarwnikowy (AM) – obecny pod postacią bezbarwnego guzka, rzadka odmiana – 2% wszystkich przypadków zachorowań i bardzo ciężki przypadek.

 O tym, czy to czerniak, objawy wskazują jako pierwsze – stwierdzenie przynajmniej jednej z powyższych świadczy o podejrzeniu choroby. Wymaga to natychmiastowej konsultacji lekarskiej.

 

Diagnostyka

Czerniak wykazuje charakterystyczne cechy diagnostyczne. Podstawą rozpoznania jest tutaj wywiad dotyczący występowania czerniaka lub/i znamion dysplastycznych w rodzinie oraz ocena zmian skórnych na tle całej powierzchni ciała.

We wczesnej fazie choroby dermatolog może podejrzewać czerniaka, jeśli obecne na ciele pacjenta znamiona barwnikowe uległy przemianie zgodnie z tzw. regułą ABCD(E):

  • A (ang. asymmetry = asymetria) – jedna połowa znamienia różni się od drugiej;
  • B (ang. border = brzeg) – obrzeże znamienia jest nierówne;
  • C (ang. color = kolor) – barwa znamienia jest różna (od białej i niebieskiej przez czerwoną i brązową po czarną);
  • D (ang. diameter = średnica) – znamię powiększyło się, a jego średnica przekroczyła 5 mm;
  • E (ang. elevation = wzniesienie) – znamię wyniosło się ponad otaczający je naskórek, jednak jeśli nie przekroczyło 1 mm grubości, nadal trudno wyczuć je pod palcem.

W przypadku wystąpienia powyższych symptomów, badanie dermatoskopowe oceniające złośliwość zmian na powierzchni skóry pełni rolę pomocniczą, a badanie histopatologiczne (po całkowitym wycięciu zmiany skórnej i poddaniu jej wycinka analizie) – rozstrzygającą. W tym celu stosuje się biopsję zmiany skórnej oraz biopsję SLN, czyli tzw. biopsję drenującego węzła chłonnego, gdzie czerniak może dać przerzuty. Polega ona na przedoperacyjnej limfoscyntygrafii, a następnie śródoperacyjnym wstrzyknięciu niebieskiego barwnika i/lub radio-koloidu wokół zmiany pierwotnej. Po usunięciu SLN sprawdza się, czy czerniak zajął materiał pobrany w próbce (przerzuty).

Natomiast aby czerniak złośliwy nie został pomylony z innymi zmianami melanocytarnymi skóry, w diagnostyce różnicowej stosuje się immunocytohistochemię z użyciem monoklonalnych przeciwciał. Czerniak wykazuje bowiem specyficzną, dodatnią reakcję swoich komórek z przeciwciałem HMB-45. Stwierdza się także obecność białka S-100 i wimentyny. Zaś ujemny wynik dają odczyny na obecność keratyny i LCA.

W celach diagnostycznych lekarz może odwołać się również do badania USG – celem stwierdzenia powiększenia przyległych węzłów chłonnych. Specjalista ma także do dyspozycji badania laboratoryjne oraz obrazowe z RTG klatki piersiowej na czele (szczególnie przy podejrzeniu zaawansowanych zmian) oraz TK, NMR i PET (gdy uzasadniają to objawy). Warto mieć świadomość, że im wcześniej lekarz rozpozna schorzenie, tym większe szanse na wyleczenie ma pacjent.

 

Leczenie czerniaka

Gdy u pacjenta wykryty zostanie czerniak, terapii przyświeca jeden cel – opanować zmiany chorobowe i wydłużyć życie chorego.

Określenie stopnia zaawansowania (skala Breslowa – 4 stopnie, skala Clarka – 5 stopni) choroby to punkt wyjścia przy podejmowaniu decyzji o wyborze metody leczenia:

  • stadium I (zmiany do 1 mm grubości, nieprzekraczające warstwy naskórka, w tym czerniak typu IA – bez owrzodzenia i naciekania oraz typ IB – z powyższymi objawami) – całkowite wycięcie pierwotnego czerniaka z marginesem zdrowej skóry (ok. 1 cm, gdy czerniak miał mniej niż 2 mm grubości). Natomiast czerniak typu IB wymaga przedyskutowania z pacjentem potrzeby przeprowadzenia biopsji SLN;
  • stadium II (zmiany od 1 do 1,5 mm grubości, bez przerzutów do węzłów chłonnych) – szerokie miejscowe wycięcie oraz biopsja SLN. Nawet w przypadku niestwierdzenia zajęcia węzłów chłonnych, zwykle przeprowadza się limfadenektomię elektywną (tj. z wyboru), czyli selektywne usunięcie przyległych węzłów chłonnych;
  • stadium III (zmiany od 1,5 do 4 mm grubości z makroskopowymi lub histologicznymi dowodami obecności przerzutów do węzłów chłonnych) – szerokie (2-3 cm zdrowej skóry), miejscowe wycięcie zmiany z usunięciem węzłów chłonnych oraz immunoterapia – podawanie interferonu-alfa-2b w dużych dawkach, który może wydłużyć okres wolny od nawrotów. Chorzy z satelitarnymi zmianami w skórze lub przerzutami na kończynie klasyfikowani są do chemioterapii (głównie z wykorzystaniem melfalanu) metodą izolowanej perfuzji kończyny. W części przypadków podaje im się również leki immunomodulacyjne;
  • stadium IV (oraz V w skali Clarka; zmiany powyżej 4 mm grubości, z rozległymi przerzutami; zajęcie warstwy siateczkowej – stadium IV – oraz tkanki podskórnej – stadium V) – złe rokowania, 5-letnia przeżywalność poniżej 5%, ograniczone możliwości leczenia. Przy wykrytym pojedynczym przerzucie zaleca się jego wycięcie. Poza tym stosuje się chemioterapię (np. cisplatyną, dakarbazyną) oraz leczenie immunosupresyjne (np. interleukiną2). Gdy czerniaki dają przerzuty, jako podstawowe postępowanie terapeutyczne lub leczenie paliatywne można zastosować radioterapię (przy przerzutach do ośrodkowego układu nerwowego, tkanek miękkich czy układu kostnego).

Wciąż zgłębianymi przez medycynę kierunkami w leczeniu czerniaka są:

  • terapia genowa – wprowadzenie odpowiednio przygotowanych genów do komórki; geny hamujące angiogenezę, cytokiny, geny samobójcze i antysensowne, geny odpowiedzialne za kontrolę cyklów komórki;
  • szczepienia – opracowywane od 1992 roku, 6 stycznia 1995 roku została podana pierwsza szczepionka, od 1998 roku metoda jest badana;
  • podawanie chorym jonów helu oraz cyklotronu protonowego.

Gdy wycięcie zmiany chorobowej pociąga za sobą usunięcie znacznej partii naskórka, resekcji towarzyszy śródoperacyjne przeszczepienie skóry (zwykle z uda).

 

Prewencja

W postępowaniu z czerniakiem kluczową rolę odgrywa profilaktyka pierwotna (redukcja ryzyka) oraz profilaktyka wtórna (wczesne wykrywanie). W profilaktyce pierwotnej najistotniejsza jest edukacja społeczeństwa w zakresie niebezpieczeństw towarzyszących emisji na słońce. By podnieś prawdopodobieństwo, że czerniak złośliwy nas nie dotknie, kluczowe jest unikanie silnego nasłonecznienia, zwłaszcza w godzinach południowych i okołopołudniowych (11:00 – 16:00). Warto pamiętać, że od długiego opalania groźniejsze jest krótkie, ale intensywne. Czerniaki rozwijają się też wskutek sztucznego opalania, dlatego solarium również powinno być dawkowane naszej skórze z rozsądkiem, a najlepiej wykluczone.

Z kolei profilaktyka wtórna obejmuje szerzenie wśród pacjentów znajomości zasad wczesnego wykrywania schorzenia, zgodnie z listą objawów ABCD(E). Gdy u pacjenta występują zmiany o podłożu melanocytowatym (znamiona wrodzone, pieprzyki), dermatolog może zalecić ich usunięcie. Szczególnie dotyczy to zmian w miejscach drażnionych i odsłoniętych – ramiona, szyja, twarz, plecy – narażonych na nasłonecznienie. W pozostałych przypadkach zmiany atypowe (a także całą powierzchnię ciała) należy uważnie obserwować i reagować, gdy tylko pojawią się pierwsze niepokojące symptomy.

Znajdź specjalistę